Λεμφοίδημα

Το λεμφοίδημα είναι η διόγκωση του άκρου λόγω αύξησης υγρού στον διάμεσο χώρο. Είναι ένα λεμφοστατικό οίδημα πλούσιο σε λευκώματα, το οποίο δημιουργείται εξαιτίας:

• της αυξημένης παραγωγής λέμφου
• της νοσηρότητας των λεμφαγγείων και ανεπαρκούς παροχέτευσης.

Διακρίνεται σε πρωτοπαθές και σε δευτεροπαθές. Το πρώτο είναι συγγενούς προελεύσεως, με υποπλασία ή απλασία των λεμφαγγείων, και προσβάλλει κατά κύριο λόγο τις γυναίκες νεαρής ηλικίας με πρώιμο (<35 έτη) και όψιμο (>35 έτη) τύπο. Το δευτεροπαθές οφείλεται σε γνωστά και επίκτητα αίτια και εμφανίζεται στο ένα άκρο κυρίως, μετά τα 35 έτη, σε άνδρες και γυναίκες. Συνήθως οφείλεται σε τραύμα, φλεγμονή, παράσιτα, φλεβική ανεπάρκεια και νεοπλασία. Χαρακτηριστικό είναι και το λεμφοίδημα του άνω άκρου έπειτα από μαστεκτομή.

Τα στάδια
Υπάρχουν τέσσερα στάδια του λεμφοιδήματος:
Στάδιο 1: είναι το λανθάνον, χωρίς κλινικές εκδηλώσεις.
Στάδιο 2: είναι ήπιο με υποχώρηση έπειτα από κατάκλιση.
Στάδιο 3: είναι μόνιμο με ίνωση.
Στάδιο 4: μπορεί να καταλήξει σε ελεφαντίαση.

Η διάγνωση
Η διάγνωση γίνεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση, τον υπέρηχο, την αξονική τομογραφία και τη λεμφαγγειογραφία.

Eπιπλοκές
Οι επιπλοκές του λεμφοιδήματος είναι:

• Ερυσίπελας, δηλαδή μία φλεγμονή του δέρματος και του υποδόριου ιστού από στρεπτόκοκκο.
• Λεμφαγγειίτις, λεμφαδενίτις, λευκοκυττάρρωση.
• Λεμφικά συρίγγια.
• Υπερκεράτωση.
• Σύνδρομο του Stewart – Treves, το οποίο εμφανίζεται σε χρόνια και παραμελημένα λεμφοιδήματα και είναι κακόηθες αγγειοσάρκωμα.

Θεραπεία
Η θεραπεία συνίσταται κατ’ αρχάς στη συντηρητική αγωγή – θεραπεία και στην επεμβατική.Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει αποιδηματική γυμναστική, παροχέτευση της λέμφου με χειρομασάζ και υδρομασάζ, καθώς και τη χρήση μηχανικών μεθόδων όπως συμπιεστικών αεροθαλάμων, ελαστικής περιδέσεως και κάλτσας. Τέλος, η φαρμακευτική θεραπεία έχει προφυλακτικό χαρακτήρα και αποδίδει σε ήπιες περιπτώσεις λεμφοιδήματος.

Οι επεμβατικές μέθοδοι αντιμετωπίζουν το πρόβλημα όταν η συντηρητική αγωγή δεν αποδώσει οφέλη πάνω από 30% – 40% και το λεμφοίδημα βρίσκεται σε προχωρημένα στάδια με κίνδυνο επιπλοκών και καρκινωματώδους εξαλλαγής.
Οι παλαιότερες επεμβάσεις ήταν:

• Αφαιρετικές, με εκτομή του λεμφοιδηματικού ιστού και δέρματος με σκοπό τη μείωση της περιμέτρου του άκρου.
• Λεμφαγγειοπλαστικές, με αναστομώσεις λεμφαγγείων και φλεβών, λεμφαδένων και φλεβών και μεταμοσχεύσεις λεμφαγγείων. Αυτές οι επεμβάσεις όμως ήταν τραυματικές, πολύωρες, με αμφίβολα αποτελέσματα, κακό αισθητικό αποτέλεσμα και κακώσεις ιστών και νεύρων.

Η αντιμετώπιση με Laser
Η μέθοδος την οποία εφαρμόσαμε για πρώτη φορά στην Ελλάδα είναι η αναρροφητική λιπεκτομή με τη χρήση διοδικού Laser, το οποίο σημειωτέον έχουμε χρησιμοποιήσει με μεγάλη επιτυχία στη θεραπεία των κιρσών – φλεβικής ανεπάρκειας κάτω άκρων για πολλά χρόνια. Είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, στην οποία διά μέσου πολύ μικρών τομών 2 – 3 χιλιοστών και με τη βοήθεια ειδικών οπτικών ινών γίνεται η «λύση – διάλυση» του ινολιπώδους ιστού και στη συνέχεια η αναρρόφησή του.

Με το Laser επιτυγχάνεται κατ’ αρχάς ο καλύτερος κατακερματισμός των ινωδών και σκληρών διαφραγματίων του λεμφοιδήματος, καθώς και του πεπαχυσμένου υποδόριου λίπους. Δεν υπάρχουν αιμορραγίες ή επικίνδυνα αιματώματα, λόγω της αιμοστατικής δράσης του Laser στους ιστούς, και το δέρμα αποκτά σταδιακά έπειτα από 2 – 3 μήνες καλύτερη ελαστικότητα και περισσότερο λεία εμφάνιση. Ο ασθενής κινητοποιείται αμέσως και εξέρχεται από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Στους ασθενείς στους οποίους εφαρμόζουμε τη νέα τεχνική, τα αποτελέσματα είναι ορατά πολύ γρήγορα, με ανακούφιση των άκρων από το βάρος και μείωση της περιμέτρου και του οιδήματος.

Λιποίδημα κάτω άκρων
Το λιποίδημα αποτελεί νόσο του λιπώδους ιστού , αγνώστου ακόμη αιτιολογίας, η οποία χαρακτηρίζεται από την ανώμαλη κατανομή λιπώδους ιστού κυρίως στις γυναίκες. Αναγνωρίστηκε ως πάθηση για πρώτη φορά στις Η.Π.Α. το 1940 από τη Mayo Clinic και έγινε ο διαχωρισμός του από τη παχυσαρκία.

Το λιποίδημα δεν έχει σχέση με το λεμφοίδημα ή το φλεβοίδημα, μπορεί όμως να συνυπάρχει. Το λιποίδημα, σε αντίθεση με το λεμφοίδημα, είναι συμμετρικό οίδημα και δε προσβάλλει τον άκρο πόδα. Η συχνότητα της εμφάνισης του είναι γύρω στο 10-15% όλων των οιδημάτων. Το λιποίδημα εμφανίζεται κυρίως από τις λαγόνιες ακρολοφίες έως τη ποδοκνημική ή στο άνω άκρο. Ανάλογα με το μέγεθος του, το λιποίδημα χωρίζεται σε 3 στάδια (αρχικό, μέσο, προχωρημένο). Είναι κλασική η εικόνα του πάσχοντος, που παρουσιάζει ιδιαίτερα λεπτό το άνω ήμισυ του σώματος και αρκετά παχύ το κάτω ήμισυ, με εξαίρεση τη περιοχή των άκρων ποδών.

Στην αρχή της νόσου οι ιστοί είναι μαλακοί, το δέρμα λείο, αργότερα γίνεται επώδυνο και σκληρό και έχει την όψη φλούδας πορτοκαλιού. Δημιουργούνται εύκολα αιματώματα κάτω από το δέρμα, λόγω των εύθραυστων τριχοειδών αγγείων του λιπώδους ιστού, καθώς και κιρσοί. Ο ασθενής δυσκολεύεται να περπατήσει πολύ ώρα.

Αίτια εμφάνισης λιποιδήματος
Η αιτία εμφάνισης του λιποιδήματος είναι άγνωστη, αν και οι περισσότεροι άνθρωποι με λιποίδημα, έχουν σημαντική ορμονική ανισορροπία. Το λιποίδημα ενεργοποιείται στην εφηβεία και σιγά σιγά εξελίσσεται, επιδεινώνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της λοχείας, στη κλιμακτήριο και στην εμμηνόπαυση, καθώς και μετά από διάφορες γυναικολογικές επεμβάσεις. Η κληρονομικότητα παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση λιποιδήματος. Εμφανίζεται συνήθως στις γυναίκες, σε ποσοστό 98% των πασχόντων. Οι παχύσαρκες κινδυνεύουν περισσότερο, χωρίς όμως, να εξαιρούνται της νόσου και οι λιπόσαρκες.

Αντιμετώπιση λιποιδήματος
Η αντιμετώπιση λιποιδήματος περιλαμβάνει εντατική φυσικοθεραπεία με αποιδηματική πιεστική μάλαξη και επίδεση. Μετά τη θεραπεία ο πάσχων πρέπει να φορά ειδικό ελαστικό καλσόν. Σε ιδιαίτερα προχωρημένες καταστάσεις εφαρμόζεται η μέθοδος της αναρροφητικής λιπεκτομής με laser. Οι δίαιτες, τα διουρητικά και η άσκηση δεν φέρνουν αποτελέσματα στη μείωση του λιποιδήματος.

Παγίδευση ιγνυακών αγγείων
Τι είναι η παγίδευση της ιγνυακής αρτηρίας;
Η αρτηρία που τροφοδοτεί με αίμα το κάτω άκρο περνάει πίσω από το γόνατο. Το τμήμα της αρτηρίας στο ύψος αυτό ονομάζεται ιγνυακή αρτηρία.Η παγίδευσή της ιγνυακής αρτηρίας είναι μια σπάνια ανωμαλία που συμβαίνει κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Η υποκείμενη ανατομική παθολογική κατάσταση είναι συνήθως η ανώμαλη θέση της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός (ενός μυός της γαστροκνημίας) που παρεκτοπίζει την αρτηρία προς τα έσω και την συμπιέζει. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, η αρτηρία συμπιέζεται από μια ινώδη ταινία ή από τον ιγνυακό μυ.

Συμπτώματα
Αυτή η ανώμαλη ανατομική σχέση προκαλεί συμπίεση της αρτηρίας και μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση και απόφραξή της ή στη δημιουργία ανευρύσματος. Οι ηλικίες κυμαίνονται από 23 ετών έως 61. Οι ασθενείς έχουν τα εξής συμπτώματα:

Μούδιασμα και παραισθησίες του ποδιού, νυκτερινές κράμπες, ψυχρό πόδι και οξύ πόνο στην γάμπα κατά την βάδιση ή την άσκηση. Όταν το πόδι πονάει μετά από βάδιση 50-100 μέτρων, αυτό είναι ύποπτο για θρόμβωση της ιγνυακής αρτηρίας. Χαρακτηριστικό είναι επίσης στο γρήγορο περπάτημα μπορεί να μην εμφανίζονται συμπτώματα, ενώ είναι πολύ έντονα στην ανηφόρα ή στο ανέβασμα σκαλοπατιών. Αυτό διότι στο γρήγορο περπάτημα η συμπίεση-παγίδευση της αρτηρίας είναι στιγμιαία-(μικρή) και δεν προλαβαίνει να εκδηλωθεί. Καταλαβαίνουμε ότι το σύνδρομο παγίδευσης της ιγνυακής αρτηρίας και της φλέβας είναι μερικές φορές δύσκολο να διαγνωσθεί λόγω των ακαθόριστων ενοχλημάτων του, που μπερδεύονται με άλλες αιτίες.

Διάγνωση της παγίδευσης της ιγνυακής αρτηρίας
Η διάγνωση μπορεί να μην είναι εύκολη. Κατά την αντικειμενική εξέταση, οι περιφερικές σφύξεις μπορεί να είναι φυσιολογικές μεν σε ουδέτερη θέση, αλλά καταργούνται με την ενεργητική πελματιαία κάμψη έναντι αντίστασης ή με την παθητική ραχιαία κάμψη του ποδιού. Όμως, επειδή η κατάργηση των σφύξεων με την πρώτη δοκιμασία συμβαίνει σε ποσοστό πάνω από το 50% των φυσιολογικών ατόμων, οπότε και το υπερηχογράφημα triplex της αρτηρίας μπορεί να δώσει την εσφαλμένη εντύπωση ότι πρόκειται δήθεν για παγίδευση (δηλαδή, ψευδώς θετικό αποτέλεσμα), πρέπει απαραιτήτως να ακολουθήσουν ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις για να θεμελιωθεί η διάγνωση. Τέτοιες είναι σήμερα η αξονική αγγειογραφία (CTA) και η μαγνητική αγγειογραφία (MRA), ενώ η ψηφιακή αγγειογραφία έχει συγκεκριμένες ενδείξεις.

Θεραπεία
Χωρίς θεραπεία η παγίδευση της ιγνυακής αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση της αρτηρίας ή σε δημιουργία μετα-στενωτικού ανευρύσματος. Η θεραπεία περιλαμβάνει χειρουργική διαίρεση της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός. Όμως, σε περίπτωση θρόμβωσης ή δημιουργίας ανευρύσματος, θα απαιτηθεί επιπλέον αντικατάσταση του πάσχοντος τμήματος της αρτηρίας με φλεβικό μόσχευμα.