Κιρσοί κάτω άκρων

Τι είναι οι κιρσοί;
Οι κιρσοί χαρακτηρίζονται από τη μόνιμη παθολογική διαστολή των επιφανειακών φλεβών των κάτω άκρων, σε συνδυασμό με αλλοίωση του τοιχώματος τους. Όσον αφορά την αιμοδυναμική, υπάρχει μια βαλβιδική δυσλειτουργία η οποία μεταφράζεται σε παλινδρόμηση του αίματος στην όρθια στάση, το οποίο αντί να επιστρέφει πίσω στην καρδιά, λιμνάζει στις παθολογικές αυτές φλέβες.

Σε συνάρτηση με το μέγεθος τους διακρίνονται σε κιρσούς > 3mm, σε δικτυωτούς κιρσούς και σε ευρυαγγείες (τηλεαγγειεκτασίες). Πρόκειται για μια πολύ συχνή πάθηση. Μετά από την ηλικία των 40 ετών, 50% του πληθυσμού εμφανίζει δικτυωτούς κιρσούς και/ή ευρυαγγείες και περίπου το 15% κιρσούς σοβαρής μορφής.

Οι παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη των κιρσών
Η μεταφορά του αίματος από τα πόδια προς την καρδιά με τις φλέβες των κάτω μελών επιτυγχάνεται με μια σειρά βαλβίδων που υπάρχουν στο εσωτερικό τους τοίχωμα, οι οποίες, σαν φράγματα, ανοίγουν για να επιτρέψουν τη ροή του αίματος προς την καρδιά, και κλείνουν για να εμποδίσουν τη ροή του αίματος προς την αντίθετη κατεύθυνση. Με αυτόν τον τρόπο η ροή του αίματος έχει πάντοτε κατεύθυνση προς την καρδιά.

Σε ορισμένες καταστάσεις, αυτές οι βαλβίδες δεν κλείνουν σωστά αφήνοντας ένα κενό μεταξύ τους. Έτσι δεν μπορούν να εμποδίσουν την παλινδρόμηση του αίματος προς τα πίσω (μακριά από την καρδιά), με συνέπεια το αίμα να λιμνάζει παθητικά μέσα στις φλέβες του μέλους όταν κάθεστε συχνά ή στέκεστε για πολλή ώρα. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται επιπολής φλεβική παλινδρόμηση και μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία κιρσών.

Οι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης των κιρσών είναι οι ακόλουθοι:

• To γυναικείο φύλο. Οι κιρσοί αφορούν πιο συχνά τις γυναίκες από τους άνδρες.
• Η κληρονομικότητα. Βρίσκουμε συχνά στο οικογενειακό ιστορικό κάποιο περιστατικό που παρουσίαζε κιρσούς.
• Η εγκυμοσύνη. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης υπάρχει συμπίεση των λαγόνιων φλεβών από τη μήτρα και φλεβική υπερπίεση των κάτω άκρων, ευαισθησία του φλεβικού τοιχώματος οφειλόμενη στις ορμονικές μεταβολές και αύξηση του όγκου του αίματος.
• Η ηλικία. Η συχνότητα των κιρσών αυξάνει με την ηλικία.
• Η παρατεταμένη ορθοστασία, κυρίως λόγω επαγγέλματος.
• Η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή.

Υπολογίζεται ότι το 40% των γυναικών έχει σε κάποιο βαθμό κιρσούς, ενώ ευρυαγγείες έχει το 80-90%. Στους άνδρες είναι κάπως λιγότερο συχνές αυτές οι φλεβικές παθήσεις (30-35%). Υπάρχει οικογενής τάση στην ανάπτυξη πρωτοπαθών κιρσών και ευρυαγγειών και ίσως υπάρχει κληρονομικός παράγοντας. Η αυξημένη συχνότητα κιρσών, οι οποίοι προκαλούν ενοχλήματα, στις γυναίκες μπορεί να έχει ορμονική αιτιολογία. Υπολογίζεται ότι το 25% των γυναικών με κιρσούς έχουν πόνο στους κιρσούς όταν περιμένουν έμμηνο ρύση.

Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η παχυσαρκία και επαγγέλματα που απαιτούν πολύωρη ορθοστασία. Πλην των πρωτοπαθών, υπάρχουν οι δευτεροπαθείς κιρσοί, όπου η βαλβιδική παλινδρόμηση στις επιπολής φλέβες του μέλους έχει αιτία την απόφραξη των εν τω βάθει φλεβών του, συνήθως ως συνέπεια προηγηθείσας φλεβικής θρόμβωσης, και οι συγγενείς κιρσοί, όπως στο σύνδρομο Klippel-Trenaunay (φλεβική δυσπλασία).

Τα συμπτώματα των κιρσών
Αρκετά άτομα με κιρσούς παραμένουν χωρίς συμπτώματα για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμη και στην περίπτωση μεγάλων κιρσών. Αντίθετα, άλλοι άνθρωποι με μικρότερες φλέβες μπορεί να έχουν συμπτώματα. Οι δικτυωτοί κιρσοί και οι ευρυαγγείες αποτελούν κυρίως αισθητικό πρόβλημα και είναι συνήθως ασυμπτωματικοί. Οι υπόλοιποι κιρσοί συνιστούν όχι μόνο αισθητικό πρόβλημα για τους ασθενείς αλλά συνδέονται με συμπτώματα και κλινική εικόνα μεταβλητής βαρύτητας. Δεν υπάρχει όμως πάντοτε συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της φλεβικής ανεπάρκειας και της κλινικής της εικόνας:

• Αίσθηση πρηξίματος, βάρους στα πόδια
• Αίσθηση φαγούρας και καύσου.
• Μυϊκές κράμπες.
• Πόνοι και οίδημα, που επιτείνονται από την ορθοστασία.
• Ωχρά δερματίτιδα, έκζεμα, έλκος.

Τα συμπτώματα επιδεινώνονται κατά το τέλος της ημέρας και σε περιόδους ζέστης.

Οι πιο σημαντικοί κίνδυνοι που συνδέονται με την παρουσία των κιρσών
Απουσία θεραπείας οι κιρσοί χειροτερεύουν σε αριθμό και σε μέγεθος και μπορεί να ευθύνονται για επιπλοκέςμεταβλητής σοβαρότητας:

• Επιπολής φλεβική θρόμβωση. Αυτός ο κίνδυνος είναι αυξημένος στην περίπτωση των κιρσών εξαιτίας της φλεβικής στάσης. Γενικά πρόκειται για μια επιπλοκή που δεν είναι σοβαρή. Εντούτοις υπάρχουν περιγεγραμμένες περιπτώσεις προέκτασης στο εν τω βάθει δίκτυο (κίνδυνος εν τω βάθει θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής).
• Αιμορραγία. Οι κιρσοί μπορούν να σπάσουν είτε αυθόρμητα είτε έπειτα από μικρό τραυματισμό. Η αιμορραγία ενδέχεται να είναι θεαματική αλλά είναι εύκολο να σταματήσει με συμπίεση και ανύψωση του κάτω άκρου.
  Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια: οίδημα, ωχρά δερματίτιδα, έκζεμα, λευκή ατροφία, φλεβικό έλκος.

Οι απαραίτητες εξετάσεις για τη διάγνωση και την υπόδειξη της θεραπείας

Μη διστάσετε να δείτε τον αγγειοχειρουργό ακόμη και αν απλώς η εμφάνιση των φλεβών σας προκαλεί ανησυχία. Επίσης αν νομίζετε ότι έχετε συμπτώματα από κιρσούς, είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλα αίτια, που είναι δυνατό να προκαλούν τα συμπτώματα, πριν αυτά αποδοθούν στους κιρσούς. Αν έχετε απορίες ή ερωτήσεις, πρέπει να μιλήσετε με τον ιατρό σας για αυτό που σας ανησυχεί. Ειδικότερα, δείτε τον αγγειοχειρουργό αν έχετε συμπτώματα, όπως πόνο, αίσθημα βάρους, κάψιμο, φαγούρα, πρήξιμο, και μάλιστα αν αυτά εμποδίζουν τις καθημερινές σας δραστηριότητες.

Οπωσδήποτε επίσης, αν έχετε εμφανίσει επιπλοκές, όπως αν μία φλέβα (κιρσός) έχει πρηστεί, πονάει, είναι κόκκινη ή ζεστή στην αφή, αν υπάρχει δερματικό εξάνθημα στο πόδι ή κοντά στον αστράγαλο, αν υπάρχουν πληγές (άτονα έλκη) στα γάμπα ή αν μία φλέβα έχει αιμορραγήσει.Οι κιρσοί γενικά χειροτερεύουν έστω και με αργό ρυθμό καθώς περνάει ο καιρός.

Αν λάβετε ορισμένα προληπτικά μέτρα εγκαίρως, ίσως επιβραδυνθεί η επιδείνωσή τους. Όσο νωρίτερα δείτε τον αγγειοχειρουργό και αρχίσετε θεραπεία, τόσο μεγαλύτερο όφελος θα έχετε στα ενοχλήματά σας και στο αισθητικό αποτέλεσμα.

Το υπερηχογράφημα-doppler (triplex) είναι η εξέταση επιλογής για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και για να κατευθυνθεί η θεραπεία. Συνδυάζει τον υπέρηχο που επιτρέπει τη μορφολογική μελέτη και το doppler που πραγματοποιεί την αιμοδυναμική μελέτη του φλεβικού δικτύου. Είναι μια εξέταση αξιόπιστη, επαναλήψιμη και μη επεμβατική. Επιτρέπει την ακριβή περιγραφή των φλεβών των κάτω άκρων, την υλοποίηση μιας αυθεντικής χαρτογράφησης και την έρευνα φυσιοπαθολογικών ανωμαλιών.

Οι κυριότερες θεραπείες
Η συντηρητική θεραπεία στηρίζεται στην εφαρμογή κατάλληλης ελαστικής συμπίεσης σε συνδυασμό με ενδεχόμενη λήψη φλεβοτονικών φαρμάκων. Επιτρέπει να ανακουφιστεί η συμπτωματολογία αλλά όχι να εξαλειφθεί το πρόβλημα.
Οι κύριες επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας είναι οι εξής:

• Η χειρουργική εκρίζωση της παθολογικής σαφηνούς φλέβας (τεχνική stripping).
• Η αιμοδυναμική συντηρητική θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας (τεχνική C.H.I.V.A.*).
• Η επιλεκτική αφαίρεση των κιρσών υπό τοπική αναισθησία (τεχνική A.S.V.A.L.**).
• Οι ελάχιστα-επεμβατικές ενδοαυλικές θεραπείες μεραδιοσυχνότητα (radiofrequency) ή laser, επιτρέπουν την ενδοαγγειακή εξάλειψη της μείζονος σαφηνούς φλέβας. Μπορούν να συνδυαστούν με φλεβεκτομές.
• Η σκληροθεραπεία προορίζεται κυρίως για τη θεραπεία των ευρυαγγειών και των δικτυωτών κιρσών.

*Cure Conservatrice Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire
**Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale

Η χειρουργική θεραπεία “stripping par invagination”
Η χειρουργική αφαίρεση της παθολογικής σαφηνούς φλέβας με την τεχνική stripping, γίνεται με την πραγματοποίηση δύο μικρών τομών. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται υπό τοπική, περιοχική ή γενική αναισθησία και συνδυάζεται συνήθως με την εκρίζωση των υπολοίπων εμφανών κιρσών.

Το “stripping par invagination” συνίσταται στο να αποσύρει τη σαφηνή φλέβα με τη βοήθεια ενός ειδικού καθετήρα (stripper) αναστρέφοντάς την στο δικό της στόμιο και αυλό. Αυτή η τεχνική δίνει άριστα αποτελέσματα καθώς ο εγκολεασμός προκαλεί ελάχιστα τραύματα στους γειτονικούς ιστούς. Έτσι υπάρχουν λίγες μετεγχειρητικές εκχυμώσεις και καθόλου ερεθισμός στο σαφηνές νεύρο που είναι δίπλα στη φλέβα.

Ελάχιστα-επεμβατική ενδοαυλική θεραπεία με ραδιοσυχνότητα ή laser
Οι ελάχιστα-επεμβατικές θεραπείες με ραδιοσυχνότητα ήlaser ενδοφλεβίως, επιτρέπουν την ενδοαγγειακή εξάλειψη της παθολογικής σαφηνούς φλέβας. Οι δύο τεχνικές βασίζονται στην ίδια αρχή: ένας καθετήρας εισάγεται διαδερμικά μέσα στη φλέβα και απελευθερώνει ενέργεια η οποία προκαλεί τη θερμική καταστροφή και την ινώδη συστολή της φλέβας. Η θεραπευμένη σαφηνής φλέβα μειώνεται σταδιακά σε διάμετρο μέχρι την πλήρη απορρόφησή της από τον οργανισμό.

Οι ενδοφλεβικές θεραπείες πραγματοποιούνται υπότοπική αναισθησία και μπορούν να συνδυαστούν με αισθητικές φλεβεκτομές σε περίπτωση παρουσίας παράπλευρων κιρσών. Ο ελάχιστα επεμβατικός χαρακτήρας τους επιτρέπει στους ασθενείς την σχεδόν άμεση επιστροφή τους στις επαγγελματικές τους ασχολίες και στα χόμπι τους.

Οι μετεγχειρητικές οδηγίες
Οι χειρουργικές ή ενδοαυλικές επεμβάσεις απαιτούν νοσηλεία μικρής διάρκειας. Οι ασθενείς βγαίνουν από το νοσοκομείο τη μέρα της επέμβασης ή την επομένη. Το βάδισμα επιτρέπεται αμέσως. Είναι αναγκαία η εφαρμογή μιας προσαρμοσμένης ελαστικής κάλτσας για δύο έως τρεις εβδομάδες. Η επαγγελματική δραστηριότητα μπορεί να ξεκινήσει 1 με 4 ημέρες μετά από την επέμβαση.

Είναι σημαντικό να ακολουθηθούνε μετεγχειρητικά ορισμένες συμβουλές:

• Αποφύγετε την παρατεταμένη όρθια στάση χωρίς να κινήστε. Ευνοήστε μια δραστηριότητα όπως το τακτικό περπάτημα.
• Αποφύγετε την υπερβολική έκθεση στον ήλιο.
• Αποφύγετε τα ζεστά μπάνια και την έκθεση στη θερμότητα (π.χ. σάουνα).
• Φορέστε ειδικές ελαστικές κάλτσες.